Газета Новости медицины и фармации 8 581 2016

Газета "Наркотики и лекарственные новости" 8(581) 2016.
Застой лимфоцитов: возможный долгосрочный контроль сложной патологии.
Автор(ы): Лирник С. В. - клиника сосудистой патологии, Киев, Украина; Бенцер И. Н. - доцент кафедры детской хирургии, Национальный медицинский университет; А. А. Богомолец, Киев, Украина Кро.
Версия для печати.
Статья появилась в P. 14-16 (Мир).
Лимфедема (застой лимфы) - это нарушение функционирования лимфатической системы, в основе которого лежит затруднение оттока лимфы из пораженной части тела. Этот патологический процесс имеет прогрессирующее течение и протекает в несколько этапов. Лимфа вырабатывается из интерстициальной жидкости. Поэтому начальным проявлением лимфатического стаза является интерстициальный отек. Помимо жидкости и электролитов, лимфатическая жидкость содержит лимфоидные клеточные элементы, тканевые метаболиты, жиры и белки, антигены, антитела и иммунные комплексы. Таким образом, интерстициальный отек при застое лимфы опосредован гидростатическим давлением, осмотическим давлением и осмотическими механизмами. Помимо отека, на ткани воздействуют все компоненты лимфы, которые не могут быть выведены в кровь при застое лимфы. Лимфоидные клетки, необходимые иммунные соединения, тканевые метаболиты и токсины запускают воспалительный процесс, который разрушает капиллярные лимфатические сосуды и ткани. Допущение инфекции значительно ускоряет патогенез застоя лимфы, который заканчивается разрушением пораженных участков тела.
Лимфатическая жидкость - это жидкость, богатая белками. В результате нарушения лимфатического дренажа происходят необратимые изменения в виде насыщенного белками экссудата, который замещается фиброзной тканью. По мере прогрессирования фиброза кожа выглядит как "апельсиновая корка", появляются пигментированные участки и веррукозные наросты. Поверхность конечностей становится бугристой и брусчатой, в дерме образуются множественные папилломы в результате регионального застоя лимфы. Этот тип конечности известен как "слоновость". В лимфоэдематозной ткани нарушается движение таких клеток, как лимфоциты и макрофаги, снижается иммунный ответ ткани, и воспалительный процесс возобновляется. Лимфедематозная ткань также может быть причиной аутоиммунных реакций и саркоматозных процессов. Это подчеркивает необходимость постоянного поддерживающего лечения лимфатического отека для предотвращения рецидивирующего воспаления и злокачественного перерождения (синдром Стюарта-Тревеса, прогрессирующая лимфангиосаркома).
Застой лимфы может возникнуть в любой части тела, где отток лимфы затруднен по какой-либо причине. Известная врожденная или первичная лимфоэдема, выявленная как сразу, так и в более позднем возрасте.
На рисунке выше.1 показан первичный лимфатический отек правой верхней конечности у 4-летнего ребенка.
В большинстве случаев лимфатический отек является вторичным и возникает в результате травмы, хирургического вмешательства, неоплазии (рак молочной железы, органов малого таза, грудной полости) и повреждения лимфатической системы после лучевой и химиотерапии. При злокачественных новообразованиях риск развития лимфатического отека составляет 15,5%.
Независимо от причины лимфатического застоя, развитие лимфатического отека может привести к тяжелым функциональным нарушениям пораженных частей тела, снижению и потере трудоспособности и инвалидности пациента. Депрессия почти всегда связана с лимфатическим отеком.
В настоящее время лимфатический отек считается неизлечимым. Тем не менее, существуют методы лечения, которые позволяют контролировать болезнь в течение длительного времени, иногда десятилетий, сохраняя пораженную область и ее функции.
Лечение лимфатической отеки всегда более эффективно, если оно начато на ранней стадии. Поэтому диагностика должна проводиться как можно раньше.
Диагностика лимфатической отеки включает в себя как общие клинические показатели, так и несколько специфических диагностических мероприятий
История болезни и физическое обследование. Врач должен тщательно изучить историю возникновения отеков, сроки и продолжительность заболевания, генетический анамнез, предыдущие заболевания и хирургические вмешательства. Необходимо обследовать пациента и провести предварительный дифференциальный диагноз с другими заболеваниями (болезни сердца, печени и крови), которые могут вызвать отек.
Антропометрия. Измерение объема конечностей (рук или ног) является диагностическим методом, который обеспечивает долгосрочный показатель, так как увеличение объема конечностей является следствием развития лимфоэдемы. Существует три вида измерения: рулетка, горячее измерение и водообмен. Недостатком этого метода является то, что он не позволяет отличить лимфатический отек от венозного отека.
Ультразвуковые допплерографы и допплерография позволяют визуализировать кровоток в венах и артериях, обнаружить участки с нарушенным кровотоком, выявить венозный/артериальный тромбоз и визуализировать тромбы и бляшки в артериях. Эти методы позволяют выявить нелимфатические причины отека.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) показывают избыток тканевой жидкости, но не указывают на причину интерстициального отека. Таким образом, это дополнительные вспомогательные методы.
Лимфатические исследования могут однозначно определить, является ли этот отек лимфоидного происхождения.
Лимфосцинтиграфия или сцинтиграфия лимфатических артерий (LAS). Доказанную диагностическую ценность имеет изотопная лимфография, также известная как лимфосцинтиграфия или лимфатическая ангиография. С его помощью можно визуализировать сеть лимфатических сосудов. Для исследования проводятся инъекции человеческого сывороточного альбумина, меченного 99MT; LAS заменила лимфографию, которая потенциально опасна, поскольку может вызвать аллергические реакции и ухудшить течение болезни.
Биоимпедансная спектроскопия (БИС) - это метод изучения состава жидкостей в тканях. В первую очередь он используется для определения состава и объема жидкости в фитнесе при ожирении. Он не может отличить лимфатический отек от венозного отека.
Лабораторные анализы крови не приносят пользы, поскольку они не могут подтвердить/исключить лимфоэдему.
Следовательно, правильный первичный диагноз лимфатической отеки основывается на внимании врача к собранному анамнезу, осмотре пациента и измерении объема конечностей.
Лечение лимфатических отеков.
В настоящее время золотым стандартом лечения лимфатического отека является комплексная комбинированная деконгестивная терапия (ККДТ).
Она состоит из двух фаз: сокращение и поддержка.
Первая фаза сокращения включает в себя уменьшение участков повреждения тканей - уменьшение отека, увеличение лимфатического дренажа из пораженной области, уменьшение дермального фиброза и улучшение состояния кожи.
На втором этапе проводится поддерживающая терапия. Лимфедема неизлечима. Однако правильно подобранная комбинированная поддерживающая терапия позволяет контролировать процесс, устранить дискомфорт, улучшить физическое и моральное состояние пациента и качество его жизни, а также снизить риск развития целлюлита, синдрома Стюарта-Тревеса и ангиосаркомы.
Первая стадия лечения.
Оптимальный курс лечения длится от 5 дней до 3-8 недель, пока объем пораженной области не нормализуется, а состояние вышележащей кожи не улучшится. Рассмотрим его составляющие.
Ручной лимфатический дренаж (MLD). Ручной дренаж - это специальная техника массажа, в которой используется дозированное ручное давление для стимуляции оттока лимфы, перераспределения жидкости и уменьшения объема конечности.Техника РЛД отличается от обычного мышечного массажа.РЛД направлен на стимуляцию поверхностных лимфатических сосудов и возвращение интерстициальной жидкости, и Стимулирование движения жидкостей по подкожным каналам, которые образуются при повреждении лимфатической системы РЛД - это легкая поверхностная дермальная Массажная техника, РЛД выполняется специально обученными специалистами. Это связано с тем, что массаж недостаточной интенсивности неэффективен, а массаж с большим давлением может привести к разрыву лимфатических коллекторов и ухудшить течение заболевания.
Компрессионные повязки. Компрессионное бинтование - это специальная техника, в которой используется несколько различных материалов для создания эффективного градиента давления. Эти материалы разработаны в соответствии с техникой вязки. Используются малорастяжимые бинты, растягивающиеся до 40% длины. Бинтование осуществляется путем приложения высокого давления к дистальной части конечности и уменьшения давления в проксимальном направлении. Давление под такими повязками ниже, когда пациент находится в состоянии покоя (давление покоя). Во время движения и действия мышц давление под бандажом увеличивается, включается так называемый мышечный насос, способствующий перемещению интерстициальной жидкости в сосудистое русло. В дальнейшем гипоэластичная повязка препятствует возврату жидкости из кровеносных сосудов в ткани, тем самым предотвращая развитие отека и фиброза. В начале этапа лечения проводится бандажирование. Однако некоторым пациентам такие повязки требуются на более длительный срок. Некоторые виды лимфатических отеков, особенно в области головы и шеи, нельзя бинтовать. Они используют специальные процедуры.
Circaid - это инновационное устройство для компрессии конечностей, пораженных лимфатическим застоем, в переменных дозах. Если при использовании стандартных компрессионных бинтов невозможно изменить степень компрессии, Circaid позволяет регулировать ее в диапазоне 10-40 мм рт. ст.
Компрессионный трикотаж (компрессионные штаны). В комплексном лечении лимфатической отеки также используются эластичные чулки. Как правило, это плоские вязаные изделия, изготовленные индивидуально в зависимости от размера конечностей пациента и требуемого давления.
Прерывистый массаж сжатым воздухом. Прерывистый (попеременный) компрессионный массаж (ICM) используется уже давно, но в последние годы он был усовершенствован и позволяет регулировать давление и движение лимфы и крови. При лечении лимфатического отека рекомендуется давление в манжете 30-60 мм рт. ст. Процедура длится в течение 1 часа. Во время процедуры жидкость может просочиться через кожу и пропитать повязку. Врач может по своему усмотрению увеличить или уменьшить давление в насосе; ИКМ используется на первом этапе и рекомендуется для прерывистого лечения на втором этапе. Прерывистый компрессионный массаж при пневмотораксе проводится в нашей больнице с использованием израильского аппарата "Лимфопресс".
Гель Лиотон 1000 в лечении лимфатических отеков.
В течение 10 лет в нашей больнице используется гель Лиотон 1000, содержащий высокую концентрацию гепарина 1000 МЕ/г. Применение геля Лиотон 1000 обосновано его благоприятными фармакодинамическими эффектами: противоотечным, антиэкссудатным, противовоспалительным и антикоагулянтным. Противоотечное, антиэкссудативное и противовоспалительное действие геля Лиотон 1000 необходимо с учетом этиологии лимфатического отека. Антикоагулянтный эффект препарата важен для предотвращения повреждения поверхностной венозной системы. Препарат предотвращает тромбоз поверхностных вен. Это отличная профилактика и лечение микроциркуляторных нарушений в пораженной области; важно, что гель Лиотон 1000 не оказывает системного антикоагулянтного действия.
Используйте гель Lyoton 1000 при бинтовании конечностей и перед надеванием эластичных чулок. Нанесите тонкий слой геля Лиотон 1000 на весь пораженный участок и забинтуйте стандартным способом. Гель Lyoton 1000 повышает эффективность повязки благодаря своему антиэкссудативному, противоотечному и микроциркуляторному действию: по сравнению с использованием ментоловой мази Lyoton 1000, гель значительно уменьшает объем пораженной конечности (15%).
Второй этап лечения.
После завершения первой фазы пациенты с лимфатическим отеком переходят на постоянное поддерживающее лечение. Это включает ношение специальной компрессионной одежды, уход за кожей и упражнения. Компрессионную одежду следует менять каждые 4-6 месяцев. Рекомендуется применять гель Lioton 1000 один или два раза в день во время ношения эластичных чулок или бинтов. Лимфодренажные упражнения разрабатываются индивидуально. Все упражнения направлены на укрепление мышечного пампинга, улучшение микроциркуляции и уменьшение отеков. Пациенты должны уделять внимание питанию и контролю веса. Необходим регулярный контроль за течением заболевания со стороны лечащего врача, регулярные сеансы компрессионной терапии, диета и, при необходимости, снижение веса.
Хирургическое лечение лимфатического стаза встречается редко, сопряжено с высоким риском осложнений и имеет нестабильные результаты. Несомненно, она проводится как часть общего комплекса лечебных мероприятий.
Медицинская помощь не может быть оказана самостоятельно.
Диуретики используются с большой осторожностью для уменьшения отеков. По сути, диуретики неэффективны и часто вредны, поскольку они могут повышать концентрацию белков в интерстициальной жидкости.
В случае инфекции назначаются антибиотики, корректируется водно-солевой баланс, лечится анемия и другие сопутствующие заболевания. Рекомендуемые препараты для улучшения микроциркуляции.
Выводы.
Несмотря на сложность патологического процесса, лечение и длительный контроль лимфатической отечности возможны. Точная и своевременная диагностика, раннее начало лечения, его комплексность и непрерывность являются факторами, позволяющими добиться хороших и стабильных результатов в лечении лимфатических отеков.